home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ HIV AIDS Resource Guide / HIV-AIDS Resource Guide.iso / STAT / PROP_FED / HSA06.ASC < prev    next >
Text File  |  1993-01-14  |  70KB  |  1,642 lines
  1.       Title VI  PREMIUM CAPS; PREMIUM-BASED FINANCING;
  2. AND PLAN PAYMENTS Table of Contents
  3.  
  4.             Section 6000  General definitions
  5. Subtitle A    Premium Caps
  6.  
  7.  
  8.     Part 1   Regional Alliance Health Expenditures
  9.  
  10.  
  11.         Sub Part A   COMPUTATION OF TARGETS AND ACCEPTED
  12. BIDS
  13.  
  14.             Section 6001  Computation of regional alliance
  15. inflation factors
  16.  
  17.             Section 6002  Board determination of national
  18. per capita baseline premium target
  19.  
  20.             Section 6003  Determination of alliance per
  21. capita premium targets
  22.  
  23.             Section 6004  Alliance initial bidding and
  24. negotiation process
  25.  
  26.           Section 6005  State financial incentives
  27.                               
  28.             Section 6006  Recommendations to eliminate
  29. regional variations in alliance targets due to variation in
  30. practice patterns; congressional consideration
  31.  
  32.             Section 6007  Reference to limitation on
  33. administrative and judicial review of certain determinations
  34.  
  35.         Sub Part B   PLAN AND PROVIDER PAYMENT REDUCTIONS TO
  36.  
  37. MAINTAIN EXPENDITURES WITHIN TARGETS
  38.  
  39.             Section 6011  Plan payment reduction
  40.  
  41.           Section 6012  Provider payment reduction
  42.  
  43.     Part 2   Corporate Alliances Health Expenditures
  44.  
  45.             Section 6021  Calculation of premium equivalents
  46.             Section 6022  Termination of corporate alliance
  47.             for
  48. excess increase in expenditures
  49.  
  50.     Part 3   Treatment of Single-payer States
  51.  
  52.             Section 6031  Special rules for single-payer
  53.  
  54.     States Part 4   Transition Provisions
  55.  
  56.             Section 6041  Monitoring prices and expenditures
  57. Subtitle B    Premium-Related Financings
  58.  
  59.  
  60.  
  61.  
  62.     Part 1   Family Premium Payments
  63.  
  64.  
  65.  
  66.  
  67.         Sub Part A   FAMILY SHARE
  68.  
  69.             Section 6101  Family share of premium
  70.  
  71.             Section 6102  Amount of premium Section 6103
  72.  
  73.             Alliance credit
  74.  
  75. Section 6104  Premium discount based on income Section
  76.  
  77. 6105  Excess premium credit
  78.  
  79.             Section 6106  Corporate alliance opt-in credit
  80.  
  81.             Section 6107  Family collection shortfall add-
  82.  
  83.             on
  84.  
  85.         Sub Part B   REPAYMENT OF ALLIANCE CREDIT BY
  86. CERTAIN FAMILIES
  87.             Section 6111  Repayment of alliance credit by
  88. certain families
  89.             Section 6112  No liability for families employed
  90. fulltime;  reduction in liability for part-time employment
  91.             Section 6113  Limitation of liability based on
  92. income
  93.             Section 6114  Special treatment of certain retirees
  94. and qualified spouses and children
  95.             Section 6115  Special treatment of certain medicare
  96. beneficiaries
  97.     Part 2   Employer Premium Payments
  98.  
  99.  
  100.         Sub Part A   REGIONAL ALLIANCE EMPLOYERS
  101.  
  102.             Section 6121  Employer premium payment required
  103.  
  104.             Section 6122  Computation of base employment monthly
  105. premium
  106.  
  107.             Section 6123  Premium discount for certain employers
  108.  
  109.             Section 6124  Payment adjustment for large employers
  110. electing coverage in a regional alliance
  111.             Section 6125  Employer collection shortfall add-on
  112.  
  113.            Section 6126  Application to self-employed
  114. individuals
  115.  
  116.         Sub Part B   CORPORATE ALLIANCE EMPLOYERS
  117.  
  118.             Section 6131  Employer premium payment required
  119.  
  120. Subtitle C    Payments to Regional Alliance Health Plans
  121.  
  122.             Section 6201  Computation of blended plan per capita
  123. payment amount
  124.  
  125.  
  126.             Section 6202  Computation of plan bid, AFDC, and SSI
  127. proportions
  128.  
  129.  
  130.             Section 6000   GENERAL DEFINITIONS.
  131.  
  132.  
  133.     (a)  Definitions Relating to Bids. In this title:
  134.  
  135.  
  136.         (1)  Accepted bid. The term "accepted bid" means the bid
  137. which is agreed to between a regional alliance health plan and
  138. a regional alliance for coverage of the comprehensive benefit
  139. package in the alliance area under subpart A of part 1.
  140.         (2)  Final accepted bid. The term "final accepted bid"
  141. means the accepted bid, taking into account any voluntary
  142. reduction in such bid made under section 6004(e).
  143.         (3)  Weighted average accepted bid. The term "weighted
  144. average accepted bid" means, for a regional alliance for a
  145. year, the average of the accepted bids for all regional
  146. alliance health plans offered by such alliance, weighted to
  147. reflect the relative enrollment of regional alliance eligible
  148. individuals among such plans.
  149.         (4)  Reduced weighted average accepted bid. The term
  150. "reduced weighted average accepted bid", for a health plan
  151. offered by a regional alliance for a year, is the lesser of
  152.             (A)  the weighted average accepted bid for the
  153. regional alliance for the year (determined using the final
  154. accepted bids as the accepted bids), or
  155.             (B)  the regional alliance per capita target for
  156. the year.
  157.      (b)  Weighted Average Premium.In this title, the term
  158. "weighted average premium" means, for a class of family
  159. enrollment and with respect to a regional alliance for a year,
  160. the product of
  161.  
  162.         (1)  reduced weighted average accepted bid (as defined
  163. in subsection (a)(4));
  164.  
  165.         (2)   the uniform per capita conversion factor
  166. (established under section 1341(b)) for the alliance; and
  167.  
  168.         (3)  the premium class factor established by the Board
  169. for that class under section 1531.
  170.  
  171.     (c)  Incorporation of Other Definitions. Except as
  172.  
  173. otherwise provided in this title, the definitions of terms in
  174.  
  175. subtitle J of title I of this Act shall apply to this title.
  176.  
  177. Title VI, Subtitle A
  178.  
  179. Subtitle A    Premium Caps
  180.  
  181.     Part 1   REGIONAL ALLIANCE HEALTH EXPENDITURES
  182.  
  183.         Subpart A    Computation of Targets and Accepted Bids
  184.             Section 6001   COMPUTATION OF REGIONAL ALLIANCE
  185. INFLATION FACTORS.
  186.  
  187.     (a)  Computation.
  188.  
  189.         (1)  In general. This section provides for the
  190. computation of factors that limit the growth of premiums for
  191. the comprehensive benefit package in regional alliance health
  192. plans. The Board shall compute and publish, not later than
  193. March 1 of each year (beginning with 1995) the regional
  194. alliance inflation factor (as defined in paragraph (2)) for
  195. each regional alliance for the following year.
  196.  
  197.         (2)  Regional alliance inflation factor. In this part,
  198. the term "regional alliance inflation factor" means, for a year
  199. for a regional alliance--
  200.             (A)  the general health care inflation factor for
  201. the year (as defined in paragraph (3));
  202.             (B)  adjusted under subsection (c) (to take into
  203. account material changes in the demographic and socio-economic
  204. characteristics of the population of alliance eligible
  205. individuals);
  206.             (C)  decreased by the percentage adjustment (if
  207. any) provided with respect to the regional alliance under
  208. subsection (d) (relating to adjustment for previous excess
  209. expenditures); and
  210.             (D)  in the case of the year 2001, increased by a
  211. factor that the Board determines to reflect the ratio of (i)
  212. the actuarial value of the increase in benefits provided in
  213. that year under the comprehensive benefit package to (ii) the
  214. actuarial value of the benefits that would have been in such
  215. package in the year without regard to the increase. For
  216. purposes of subparagraph (D)(i), the actuarial value of the
  217. increase with respect to mental illness and substance abuse
  218. services (included within the comprehensive benefit package)
  219. shall not exceed an actuarial value based on the amount of the
  220. total expenditures that would have been made in 2001 by States
  221. and subdivisions of States for mental illness and substance
  222. abuse services (included in such package as of 2001) if this
  223. Act had not been enacted.
  224.         (3)  General health care inflation factor.
  225.             (A)  1996 through 2000. In this part, the term
  226.  
  227. "general health care inflation factor", for a year, means the
  228.  
  229. percentage increase in the CPI (as specified under subsection
  230.  
  231. (b)) for the year plus the following:
  232.  
  233.     (i)  For 1996, 1.5 percentage points.
  234.  
  235.     (ii)  For 1997, 1.0 percentage points. (iii)  For 1998, 0.5
  236.  
  237.     percentage points.
  238.  
  239. (iv)  For 1999 and for 2000, 0 percentage points.
  240.  
  241.             (B)  Years after 2000.
  242.  
  243.    (i)  Recommendation to congress. In 1999, the Board shall
  244. submit to Congress recommendations on what the general health
  245. care inflation factor should be for years beginning with 2001.
  246.  
  247.     (ii)  Failure of congress to act. If the Congress fails to
  248. enact a law specifying the general health care inflation factor
  249. for a year after 2000, the Board, in January of the year before
  250. the year involved, shall compute such factor for the year
  251. involved. Such factor shall be the product of the factors
  252. described in subparagraph (C) for that fiscal year, minus 1.
  253.  
  254.           (C)  Factors. The factors described in this
  255. subparagraph for a year are the following:
  256.  
  257.     (i)  CPI. 1 plus the percentage change in the CPI for the
  258. year, determined based upon the percentage change in the
  259. average of the CPI for the 12-month period ending with August
  260. 31 of the previous fiscal year over such average for the
  261. preceding 12-month period.
  262.  
  263.     (ii)  Real gdp per capita. 1 plus the average annual
  264. percentage change in the real, per capita gross domestic
  265. product of the United States during the 3-year period ending in
  266. the preceding calendar year, determined by the Board based on
  267. data supplied by the Department of Commerce.
  268.  
  269.     (b)  Projection of Increase in CPI.
  270.  
  271.         (1)  In general. For purposes of this section, the
  272. Board shall specify, as of the time of publication, the annual
  273. percentage increase in the CPI (as defined in section 1902(9))
  274. for the following year.
  275.  
  276.        (2)  Data to be used. Such increase shall be the
  277. projection of the CPI contained in the budget of the United
  278. States transmitted by the President to the Congress in the
  279. year.
  280.  
  281.   (c)  Special Adjustment for Material Changes in Demographic
  282. Characteristics of Population.
  283.  
  284.         (1)  Adjustment for corporate alliance opt-in.
  285.                                
  286.             (A)  In general. The Board shall develop a method
  287. for adjusting the regional alliance inflation factor for each
  288. regional alliance in order to reflect material changes in the
  289. demographic characteristics of regional alliance eligible
  290. individuals residing in the alliance area (in comparison with
  291. such characteristics for the previous year) as a result of one
  292. or more corporate alliances terminating an election under
  293. section 1313.
  294.  
  295.             (B)  Basis for adjustments. Adjustments under this
  296. paragraph (whether an increase or decrease) shall be based on
  297. the characteristics and factors used for making adjustments in
  298. payments under section 6124.
  299.  
  300.         (2)  Adjustment for regional trend compared to national
  301. trend.
  302.  
  303.             (A)  In general. The Board shall develop a method
  304. for adjusting the regional alliance inflator factor for each
  305. regional alliance in order to reflect material changes in the
  306. demographic characteristics (including at least age, gender,
  307. and socio-economic status) and health status of regional
  308. alliance eligible individuals residing in the alliance area in
  309. comparison with the average change in such characteristics for
  310. such individuals residing in the United States. The adjustment
  311. under this paragraph shall be for changes not taken into
  312. account in the adjustment under paragraph (1).
  313.  
  314.             (B)  Neutral adjustment. Such method (and any
  315. annual adjustment under this paragraph) shall be designed to
  316. result in the adjustment effected under this paragraph for a
  317. year not changing the weighted average of the regional alliance
  318. inflation factors.
  319.  
  320.         (3)  Application. The Board shall provide, on an annual
  321. basis, for an adjustment of regional alliance inflation factors
  322. under this subsection using such methods.
  323.  
  324.     (d)  Consultation Process. The Board shall have a process
  325. for consulting with representatives of States and regional
  326. alliances before establishing the regional alliance inflation
  327. factors for each year under this section.
  328.  
  329.             Section 6002   BOARD DETERMINATION OF NATIONAL PER
  330. CAPITA BASELINE PREMIUM TARGET.
  331.  
  332.   (a)  In General. Not later than January 1, 1995, the Board
  333. shall determine a national per capita baseline premium target.
  334. Such target is equal to
  335.  
  336.         (1)  the national average per capita current coverage
  337. health expenditures (determined under subsection (b)),
  338.  
  339.         (2)  updated under subsection (c).
  340.  
  341.    (b)  Determination of National Average Per Capita Current
  342. Coverage Health Expenditures.
  343.  
  344.         (1)  In general. The Board shall determine the national
  345. average per capita current coverage health expenditures equal
  346. to
  347.  
  348.             (A)  total covered current health care expenditures
  349. (described in paragraph (2)), divided by
  350.  
  351.             (B)  the estimated population in the United States
  352. of regional alliance eligible individuals (as determined by the
  353. Board as of 1993 under paragraph (4)) for whom such
  354. expenditures were determined. The population under subparagraph
  355. (B) shall not include SSI recipients or AFDC recipients.
  356.  
  357.         (2)  Current health care expenditures. For purposes of
  358. paragraph (1)(A), the Board shall determine current health care
  359. expenditures as follows:
  360.  
  361.             (A)  Determination of total expenditures.The Board
  362. shall first determine the amount of total payments made for
  363. items and services included in the comprehensive benefit
  364. package (determined without regard to cost sharing) in the
  365. United States in 1993.
  366.  
  367.             (B)  Removal of certain expenditures not to be
  368. covered through regional alliances. The amount so determined
  369. shall be decreased by the proportion of such amount that is
  370. attributable to any of the following:
  371.  
  372.   (i)  Medicare beneficiaries (other than such beneficiaries
  373. who are regional alliance eligible individuals).
  374.  
  375.     (ii)  AFDC recipients or SSI recipients.
  376.  
  377.     (iii)  Expenditures which are paid for through workers'
  378. compensation or automobile or other liability insurance.
  379.  
  380.     (iv)  Expenditures by parties (including the Federal
  381. Government) that the Board determines will not be payable by
  382. regional alliance health plans for coverage of the
  383. comprehensive benefit package under this Act.
  384.  
  385.             (C)  Addition of projected expenditures for
  386. uninsured and underinsured individuals.The amount so determined
  387. and adjusted shall be increased to take into account increased
  388. utilization of, and expenditures for, items and services
  389. covered under the comprehensive benefit package likely to
  390. occur, as a result of coverage under a regional alliance health
  391. plan of individuals who, as of 1993 were uninsured or
  392. underinsured with respect to the comprehensive benefit package.
  393. In making such determination, such expenditures shall be based
  394. on the estimated average cost for such services in 1993 (and
  395. not on private payment rates established for such services). In
  396. making such determination, the estimated amount of
  397. uncompensated care in 1993
  398. shall be removed and will not include adjustments to offset
  399. payments below costs by public programs.
  400.  
  401.             (D)  Addition of health plan and alliance costs of
  402. administration. The amount so determined and adjusted shall be
  403. increased by an estimated percentage (determined by the Board,
  404. but no more than 15 percent) that reflects the proportion of
  405. premiums that are required for health plan and regional
  406. alliance administration (including regional alliance costs for
  407. administration of income-related premium discounts and cost
  408. sharing reductions) and for State premium taxes (which taxes
  409. shall be limited to such amounts in 1993 as are attributable to
  410. the health benefits to be included in the comprehensive benefit
  411. package).
  412.  
  413.             (E)  Decrease for cost sharing. The amount so
  414. determined and adjusted shall be decreased by a percentage that
  415. reflects (i) the estimated average percentage of total amounts
  416. payable for items and services covered under the comprehensive
  417. benefit package that will be payments in the form of cost
  418. sharing under a higher cost sharing plan, and (ii) the
  419. percentage reduction in utilization estimated to result from
  420. the application of high cost sharing.
  421.  
  422.         (3)  Special rules.
  423.  
  424.             (A)  Benefits used. The determinations under this
  425. section shall be based on the comprehensive benefit package as
  426. in effect in 1996.
  427.  
  428.             (B)  Assuming no change in expenditure pattern.The
  429. determination under paragraph (2) shall be made without regard
  430. to any change in the pattern of expenditures that may result
  431. from the enrollment of AFDC recipients and SSI recipients in
  432. regional alliance health plans.
  433.  
  434.         (4)  Eligible individuals. In this subsection, the
  435. determination of who are regional alliance eligible individuals
  436. under this subsection shall be made as though this Act was
  437. fully in effect in each State as of 1993.
  438.  
  439.     (c)  Updating.
  440.  
  441.         (1)  In general. Subject to paragraph (3), the Board
  442. shall update the amount determined under subsection (b)(1) for
  443. each of 1994 and 1995 by the appropriate update factor
  444. described in paragraph (2) for the year.
  445.  
  446.         (2)  Appropriate update factor. In paragraph (1), the
  447. appropriate update factor for a year is 1 plus the annual
  448. percentage increase for the year (as determined by the
  449. Secretary, based on actual or projected information) in private
  450. sector health care spending for items and included in the
  451. comprehensive benefit package (as of 1996).
  452.  
  453.       (3)  Limit. The total, cumulative update under this
  454. subsection shall not exceed 15 percent.
  455.  
  456.             Section 6003   DETERMINATION OF ALLIANCE PER CAPITA
  457. PREMIUM TARGETS.
  458.  
  459.     (a)  Initial Determination. Not later than January 1, 1995,
  460. the Board shall determine, for each regional alliance for 1996,
  461. a regional alliance per capita premium target. Such target
  462. shall equal
  463.  
  464.         (1)  the national per capita baseline premium target
  465. (determined by the Board under section 6002),
  466.         (2)  updated by the regional alliance inflation factor
  467. (as determined under section 6001(a)(2)) for 1996, and
  468.         (3)  adjusted by the adjustment factor for the regional
  469. alliance (determined under subsection (c)).
  470.     (b)  Subsequent Determinations.
  471.         (1)  Determination. Not later than March 1 of each year
  472. (beginning with 1996) the Board shall determine, for each
  473. regional alliance for the succeeding year a regional alliance
  474. per capita premium target.
  475.         (2)  General rule. Subject to subsection (e), such
  476. target shall equal
  477.         (A)  the regional alliance per capita target determined
  478. under this section (without regard to subsection (e)) for the
  479. regional alliance for the previous year,
  480.             (B)  updated by the regional alliance inflation
  481. factor (as determined in section 6001(a)) for the year.
  482.         (3)  Adjustment for previous excess rate of increase in
  483. expenditures. Such target for a year is subject to a decrease
  484. under section 6001(d).
  485.   (c)  Adjustment Factors for Regional Alliances for Initial
  486. Determination.
  487.  
  488.         (1)  In general. The Board shall establish an
  489. adjustment factor for each regional alliance in a manner
  490. consistent with this subsection.
  491.  
  492.         (2)  Considerations. In establishing the factor for
  493. each regional alliance, the Board shall consider, using
  494. information of the type described in paragraph (3), the
  495. difference between the national average of the factors taken
  496. into account in determining the national per capita baseline
  497. premium target and such factors for the regional alliance,
  498. including variations in health care expenditures and in rates
  499. of uninsurance and underinsurance in the different alliance
  500. areas and including variations in the proportion of
  501. expenditures for services provided by academic health centers
  502. in the different alliance areas.
  503.  
  504.        (3)  Type of information. The type of information
  505. described in this paragraph is
  506.  
  507.             (A)  information on variations in premiums across
  508. States and across alliance areas within a State (based on
  509. surveys and other data);
  510.  
  511.             (B)  information on variations in per capita health
  512. spending by State, as measured by the Secretary;
  513.  
  514.             (C)  information on variations across States in per
  515. capita spending under the medicare program and in such spending
  516. among alliance areas within a State under such program; and
  517.  
  518.             (D)  area rating factors commonly used by
  519. actuaries.
  520.  
  521.         (4)  Application of factors in neutral manner. The
  522. application of the adjustment factors under this subsection for
  523. 1996 shall be done in a manner so that the weighted average of
  524. the regional alliance per capita premium targets for 1996 is
  525. equal to the national per capita baseline premium target
  526. determined under section 6002. Such weighted average shall be
  527. based on the Board's estimate of the expected distribution of
  528. alliance eligible individuals (taken into account under section
  529. 6002) among the regional alliances.
  530.  
  531.         (5)  Consultation process. The Board shall have a
  532. process for consulting with representatives of States and
  533. regional alliances before establishing the adjustment for
  534. regional alliances under this subsection.
  535.  
  536.     (d)  Treatment of Certain States.
  537.  
  538.         (1)  Non-alliance states. In the case of a State that
  539. is not a participating State or otherwise has not established
  540. regional alliances, the entire State shall be treated under the
  541. provisions of this part as composing a single regional
  542. alliance.
  543.  
  544.         (2)  Changes in alliance boundaries. In the case of a
  545. State that changes the boundaries of its regional alliances
  546. (including the establishment of such alliances after 1996), the
  547. Board shall provide a method for computing a regional alliance
  548. per capita premium target for each regional alliance affected
  549. by such change in a manner that
  550.  
  551.             (A)  reflects the factors taken into account in
  552. establishing the adjustment factors for regional alliances
  553. under subsection (c), and
  554.  
  555.             (B)  results in the weighted average of the newly
  556. computed regional targets for the regional alliances affected
  557. by the change equal to the weighted average of the regional
  558. targets for the regional alliances as previously established.
  559.  
  560.     (e)  Adjustment for Previous Excess Rate of Increase in
  561. Expenditures.
  562.  
  563.         (1)  In general. If the actual weighted average
  564. accepted bid for a
  565.             regional alliance for a year (as determined by the
  566. Board based on actual enrollment in the first month of the
  567. year) exceeds the regional alliance per capita premium target
  568. (determined under this section) for the year, then the regional
  569. alliance per capita premium target shall be reduced, by \1/2\
  570. of the excess percentage (described in paragraph (2)) for the
  571. year, for each of the 2 succeeding years.
  572.  
  573.         (2)  Excess percentage. The excess percentage described
  574. in this paragraph for a year is the percentage by which
  575.  
  576.             (A)  the actual weighted average accepted bid
  577. (referred to in paragraph (1)) for a regional alliance for the
  578. year, exceeds
  579.  
  580.             (B)  the regional alliance per capita premium
  581. target (determined under this section) for the year.
  582.  
  583.           Section 6004   ALLIANCE INITIAL BIDDING AND
  584. NEGOTIATION PROCESS.
  585.  
  586.     (a)  Bidding Process.
  587.  
  588.         (1)  Obtaining bids.
  589.  
  590.             (A)  In general. Not later than July 1 before the
  591. first year, and not later than August 1 of each succeeding
  592. year, the regional alliance shall have obtained premium bids
  593. from each plan seeking to participate as a regional alliance
  594. health plan with respect to the alliance in the following year.
  595.             (B)  Disclosure. In obtaining such bids, a regional
  596. alliance may determine to disclose (or not to disclose) the
  597. regional alliance per capita premium target for the regional
  598. alliance (determined under section 6003) for the year involved.
  599.             (C)  Condition. Each bid submitted by a plan under
  600. this subsection shall be conditioned upon the plan's agreement
  601. to accept any payment reduction that may be imposed under
  602. section 6011.
  603.         (2)  Negotiation process. Following the bidding process
  604. under paragraph (1), a State may provide for negotiations with
  605. health plans relating to the premiums to be charged by such
  606. plans. Such negotiations may result in the resubmission of
  607. bids, but in no case shall a health plan resubmit a bid that
  608. exceeds its prior bid.
  609.         (3)  Legally binding bids. All bids submitted under
  610. this subsection must be legally binding with respect to the
  611. plans involved.
  612.         (4)  Acceptance. The final bid submitted by a plan
  613. under this subsection shall be considered to be the final
  614. accepted bid, except as provided in subsection (e).
  615.         (5)  Assistance. The Board shall provide regional
  616. alliances with such information and technical assistance as may
  617. assist such alliances in the bidding process under this
  618. subsection.
  619.   (b)  Submission of Information to Board. By not later than
  620. September 1 of each year for which bids are obtained under
  621. subsection (a), each regional alliance shall submit to the
  622. Board a report that discloses
  623.  
  624.         (1)  information regarding the final bids obtained
  625. under subsection (a) by the different plans;
  626.  
  627.         (2) (A) for the first year, any information the Board
  628. may request concerning an estimation of the enrollment likely
  629. in each such plan of alliance eligible individuals who will be
  630. offered enrollment in a health plan by alliance in the first
  631. year, or
  632.  
  633.             (B)  for a succeeding year, the actual distribution
  634. of enrollment of alliance eligible individuals in regional
  635. alliance health plans in the year in which the report is
  636. transmitted; and
  637.  
  638.         (3)  limitations on capacity of regional alliance
  639. health plans.
  640.  
  641.     (c)  Computation of Weighted Average Accepted Bid.
  642.  
  643.         (1)  In general. For each regional alliance the Board
  644. shall determine a weighted average accepted bid for each year
  645. for which bids are obtained under subsection (a). Such
  646. determination shall be based on information on accepted bids
  647. for the year, submitted under subsection (b)(1), and shall take
  648. into account, subject to paragraph (2), the information on
  649. enrollment distribution submitted under subsection (b)(2).
  650.  
  651.         (2)  Enrollment distribution rules. In making the
  652. determination under paragraph (1) for a regional alliance, the
  653. Board shall establish rules respecting the treatment of
  654. enrollment in plans that are discontinued or are newly offered.
  655.  
  656.     (d)  Notice to Certain Alliances.
  657.  
  658.         (1)  In general. By not later than October 1 of each
  659. year for which bids are obtained, the Board shall notify a
  660. regional alliance
  661.  
  662.             (A)  if the weighted average accepted bid
  663. (determined under subsection (c)) for the alliance is greater
  664. than the regional alliance per capita premium target for the
  665. alliance (determined under section 6003) for the year, and
  666.  
  667.             (B)  of the reduced weighted average accepted bid
  668. for the alliance.
  669.  
  670.         (2)  Notice of premium reductions. If notice is
  671. provided to a regional alliance under paragraph (1), the Board
  672. shall notify the regional alliance and each noncomplying plan
  673. of any plan payment reduction computed under section 6011 for
  674. such a plan and the opportunity to voluntarily reduce the
  675. accepted bid under subsection (e) in order to avoid such a
  676. reduction.
  677.  
  678.     (e)  Voluntary Reduction of Accepted Bid (Final Accepted
  679. Bid). After the Board has determined under subsection (c) the
  680. weighted average accepted bid for a regional alliance and the
  681. Board has determined plan payment reductions, before such date
  682. as the Board may specify (in order to provide for an open
  683. enrollment period), a noncomplying plan has the opportunity to
  684. voluntarily reduce its accepted bid by the amount of the plan
  685. payment reduction that would otherwise apply to the plan. Such
  686. reduction shall not affect the amount of the plan payment
  687. reduction for any other plan for that year.
  688.  
  689.           Section 6005   STATE FINANCIAL INCENTIVES.
  690.                                
  691.     (a)  Election. Any participating State may elect to assume
  692. responsibility for containment of health care expenditures in
  693. the State consistent with this part. Such responsibility shall
  694. include submitting annual reports to the Board on any
  695. activities undertaken by the State to contain such
  696. expenditures. A participating State may regulate the rates
  697. charged by providers furnishing health care items and services
  698. to all private payers. Such regulation of rates may not cause a
  699. corporate alliance health plan to be charged, directly or
  700. indirectly, rates different from those charged other health
  701. plans for the same items and services or otherwise discriminate
  702. against corporate alliance health plans.
  703.  
  704.     (b)  Financial Incentive. In the case of a State that has
  705. made an election under subsection (a), if the Board determines
  706. for a particular year (beginning with the first year) that the
  707. statewide weighted average of the reduced weighted average
  708. accepted bids (based on actual average enrollment for the
  709. year), for regional alliances in the State, is less than the
  710. statewide weighted average of the regional alliance per capita
  711. premium targets (based upon such enrollment) for such alliances
  712. for the year, then the amount of the State maintenance-of-
  713. effort payment under section 9001(b), for the following year,
  714. shall be reduced by \1/2\ of the product of
  715.  
  716.         (1) (A) the amount by which the amount of such
  717. statewide
  718. average target exceeds the amount of such statewide average
  719. accepted bid, divided by (B) the amount of such target; and
  720.  
  721.         (2)  the total of the amount of the Federal payments
  722. made in that particular year to regional alliances in the State
  723. under subtitle B of title IX.
  724.  
  725.             Section 6006   RECOMMENDATIONS TO ELIMINATE
  726. REGIONAL VARIATIONS IN ALLIANCE TARGETS DUE TO VARIATION IN
  727. PRACTICE PATTERNS; CONGRESSIONAL CONSIDERATION.
  728.  
  729.     (a)  Establishment of Advisory Commission on Regional
  730. Variations in Health Expenditures. The chair of the Board shall
  731. establish, by not later than 60 days after the date of
  732. appointment of the first chair, an advisory commission on
  733. regional variations in health expenditures.
  734.  
  735.   (b)  Composition. The advisory commission shall be composed
  736. of consumers, employers, providers, representatives of health
  737. plans, States, regional alliances, individuals with expertise
  738. in the financing of health care, individuals with expertise in
  739. the economics of health care, and representatives of diverse
  740. geographic areas.
  741.  
  742.    (c)  Elimination of Regional Variation in Premiums Due to
  743. Practice Pattern.
  744.  
  745.         (1)  Commission study. The advisory commission shall
  746. examine methods of eliminating variation in regional alliance
  747. per capita premium targets due to variation in practice
  748. patterns, not due to other factors (such as health care input
  749. prices and demographic factors), by 2002.
  750.  
  751.         (2)  Commission report. The advisory commission shall
  752. submit to the Board a report that specifies one or more methods
  753. for eliminating the variation described in paragraph (1).
  754.  
  755.         (3)  Board recommendations.The Board shall submit to
  756. Congress, by not later July 1, 1995, detailed recommendations
  757. respecting the specific method to be used to eliminate the
  758. variation described in paragraph (1) by 2002. Such
  759. recommendations may take into account regional variations in
  760. demographic or health status and in health care input prices,
  761. based on the availability of accurate proxies for measuring
  762. price variation. In taking into account health care input
  763. prices, the Board shall explain what percentage of variation
  764. found should be adjusted and what percentage of the premium
  765. should be adjusted.
  766.  
  767.     (d)  Congressional Consideration.
  768.  
  769.         (1)  In general. Detailed recommendations submitted
  770. under subsection (c)(3) shall apply under this subtitle unless
  771. a joint resolution (described in paragraph (2)) disapproving
  772. such recommendations is enacted, in accordance with the
  773. provisions of paragraph (3), before the end of the 60-day
  774. period beginning on the date on which such recommendations were
  775. submitted. For purposes of applying the preceding sentence and
  776. paragraphs (2) and (3), the days on which either House of
  777. Congress is not in session because of an adjournment of more
  778. than three days to a day certain shall be excluded in the
  779. computation of a period.
  780.  
  781.         (2)  Joint resolution of disapproval. A joint
  782. resolution described in this paragraph means only a joint
  783. resolution which is introduced within the 10-day period
  784. beginning on the date on which the Board submits
  785. recommendations under subsection (e)(3) and
  786.  
  787.              (A)  which does not have a preamble;
  788.                                
  789.             (B)  the matter after the resolving clause of which
  790. is as follows:
  791.  
  792. "That Congress disapproves the recommendations of the National
  793. Health Board concerning elimination of regional variation in
  794. regional alliance premiums, as submitted by the Board on
  795. XXXXXXX.", the blank space being filled in with the appropriate
  796. date; and
  797.  
  798.             (C)  the title of which is as follows: "Joint
  799. resolution disapproving recommendations of the National Health
  800. Board concerning elimination of regional variation in regional
  801. alliance premiums, as submitted by the Board on XXXXXXX.", the
  802. blank space being filled in with the appropriate date.
  803.  
  804.         (3)  Procedures for consideration of resolution of
  805. disapproval. Subject to paragraph (4), the provisions of
  806. section 2908 (other than subsection (a)) of the Defense Base
  807. Closure and Realignment Act of 1990 shall apply to the
  808. consideration of a joint resolution described in paragraph (2)
  809. in the same manner as such provisions apply to a joint
  810. resolution described in section 2908(a) of such Act.
  811.  
  812.         (4)  Special rules. For purposes of applying paragraph
  813. (3) with respect to such provisions
  814.  
  815.             (A)  any reference to the Committee on Armed
  816. Services of the House of Representatives shall be deemed a
  817. reference to an appropriate Committee of the House of
  818. Representatives (specified by the Speaker of the House of
  819. Representatives at the time of submission of recommendations
  820. under subsection (c)(3)) and any reference to the Committee on
  821. Armed Services of the Senate shall be deemed a reference to an
  822. appropriate Committee of the Senate (specified by the Majority
  823. Leader of the Senate at the time of submission of
  824. recommendations under subsection (c)(3)); and
  825.  
  826.             (B)  any reference to the date on which the
  827. President transmits a report shall be deemed a reference to the
  828. date on which the Board submits a recommendation under
  829. subsection (c)(3).
  830.  
  831.     (e)  Elimination of Regional Variation State Payment
  832. Amounts.
  833.  
  834.         (1)  Commission study. The advisory commission shall
  835. examine methods of reducing variation among State in the level
  836. of payments required under subtitle A of title IX by 2002. The
  837. commission shall examine methods of reducing variation due to
  838. practice patterns, historical differences in the rates of
  839. reimbursement to providers, and in the amount, duration, and
  840. scope of benefits covered under State medicaid plans.
  841.  
  842.         (2)  Commission report. The advisory commission shall
  843. submit to the Board a report that specifies one or more methods
  844. for reducing the variation described in paragraph (1).
  845.  
  846.         (3)  Board recommendations. The Board shall submit to
  847. Congress, by not later July 1, 1995, detailed recommendations
  848. respecting the specific method to be used to reduce the
  849. variation described in paragraph (1) by 2002 in a budget
  850. neutral manner with respect to total government payments and
  851. payments by the Federal Government. In submitting
  852. recommendations under this paragraph, the Board shall consider
  853. the fiscal capacity of the States.
  854.  
  855.  
  856.         (4)  Congressional consideration.
  857.  
  858.             (A)  In general.Subject to the succeeding
  859. provisions of this paragraph, the provisions of subsection (d)
  860. shall apply to recommendations under paragraph (3) in the same
  861. manner as they apply to recommendations under subsection
  862. (c)(3).
  863.  
  864.             (B)  Special rules. In applying subparagraph (A)
  865.  
  866.     (i)  the following shall be substituted for the matter
  867. after the resolving clause described in subsection (d)(2)(B):
  868. "That Congress disapproves the recommendations of the National
  869. Health Board concerning reduction of regional variation in
  870. State payments, as submitted by the Board on XXXXXXX."; and
  871.  
  872.     (ii)  the following shall be substituted for the title
  873. described in subsection (d)(2)(C): "Joint resolution
  874. disapproving recommendations of the National Health Board
  875. concerning reducing regional variation in State payments, as
  876. submitted by the Board on XXXXXXX.".
  877.  
  878.   (f)  Information. The advisory commission shall provide the
  879. Board, States, and regional alliances with information about
  880. regional differences in health care costs and practice
  881. patterns.
  882.  
  883.             Section 6007   REFERENCE TO LIMITATION ON
  884. ADMINISTRATIVE AND JUDICIAL REVIEW OF CERTAIN DETERMINATIONS.
  885.  
  886.     For limitation on administrative and judicial review of
  887. certain determinations under this part, see section 5232.
  888.  
  889.         Subpart B    Plan and Provider Payment Reductions to
  890. Maintain Expenditures within Targets
  891.  
  892.             Section 6011   PLAN PAYMENT REDUCTION.
  893.                                
  894.     (a)  Plan Payment Reduction. In order to assure that
  895. payments to regional alliance health plans by a regional
  896. alliance are consistent with the applicable regional alliance
  897. per capita target for the alliance (computed under this
  898. subtitle), each noncomplying plan (as defined in subsection
  899. (b)(2)) for a year is subject to a reduction in plan payment
  900. (under section 1351) by the amount equal to plan payment
  901. reduction specified in subsection (c) for the year.
  902.  
  903.     (b)  Noncomplying Alliance and Noncomplying Plan Defined.
  904. In this part:
  905.  
  906.       (1)  Noncomplying alliance. The term "noncomplying
  907. alliance" means, for a year, a regional alliance for which the
  908. weighted average accepted bid (computed under section 6004(c))
  909. exceeds the regional alliance per capita premium target for the
  910. year.
  911.  
  912.         (2)  Noncomplying plan. The term "noncomplying plan"
  913. means, for a year, a regional alliance health plan offered
  914. through a noncomplying alliance if the final accepted bid for
  915. the year exceeds the maximum complying bid (as defined in
  916. subsection (d)) for the year. No plan shall be a noncomplying
  917. plan for a year before the first year in which the plan is
  918. offered by a regional alliance.
  919.  
  920.     (c)  Amount of Plan Payment Reduction.
  921.  
  922.         (1)  In general. The amount of the plan payment
  923. reduction, for a noncomplying plan offered by an alliance, is
  924. the alliance-wide reduction percentage (as defined in paragraph
  925. (2)) of the excess bid amount (as defined in paragraph (3)) for
  926. the plan.
  927.  
  928.         (2)  Alliance-wide reduction percentage.
  929.  
  930.             (A)  In general. In paragraph (1), the term
  931. "alliancewide reduction percentage" means, for a noncomplying
  932. plan offered by an alliance for a year
  933.  
  934.     (i)  the amount by which (I) the weighted average accepted
  935. bid (computed under section 6004(c)(1)) for the alliance for the
  936. year, exceeds (II) the regional alliance per capita target for
  937. the alliance for the year; divided by
  938.  
  939.     (ii)  the sum, for noncomplying plans offered by the
  940. alliance, of the plan proportions of alliance excess bid amounts
  941. (described in subparagraph (B)(i)) for the year.
  942.  
  943.             (B)  Plan proportion of alliance excess bid amount
  944. described.
  945.  
  946.     (i)  In general. The "plan proportion of alliance excess bid
  947. amount" described in this clause, for a noncomplying plan, is
  948. the product of
  949.  
  950.             (I)  the excess bid amount (as defined in paragraph
  951. (3)) for the plan, and
  952.  
  953.             (II)  the plan enrollment proportion (as defined in
  954. clause (ii)) for the plan.
  955.  
  956.   (ii)  Plan enrollment proportion. In clause (i)(II), the term
  957.                                 
  958. "plan enrollment proportion" means, with respect to a health
  959. plan offered by a regional alliance, the total enrollment of
  960. alliance eligible individuals enrolled in such plan expressed as
  961. a percentage of the total enrollment of alliance eligible
  962. individuals in all regional alliance plans offered by the
  963. alliance. Such proportion shall be computed based on the
  964. information used in computing the weighted average accepted bid
  965. for the alliance under section 6004(c)(1).
  966.  
  967.         (3)  Excess bid amount. In this subsection, the "excess
  968. bid amount", with respect to a noncomplying plan for a year, is
  969. the amount by which
  970.  
  971.             (A)  the accepted bid for the year (not taking into
  972. account any voluntary reduction under section 6004(e)), exceeds
  973.  
  974.           (B)  the maximum complying bid (as defined in
  975. subsection (d)) for the plan for the year.
  976.  
  977.     (d)  Maximum Complying Bid.
  978.  
  979.       (1)  First year. In this part for the first year, the
  980. "maximum complying bid" for each plan offered by a regional
  981. alliance, is the regional alliance per capita premium target for
  982. the alliance (determined under section 6003) for the year.
  983.  
  984.         (2)  Subsequent years. In this part, subject to
  985. paragraph (3), for a subsequent year, the "maximum complying
  986. bid", for a plan offered by an alliance for a year, is the sum
  987. of the following:
  988.  
  989.             (A)  Net previous year accepted bid for plan. The
  990. accepted bid for the previous year  (not taking into account
  991. any voluntary reduction under section 6004(e)), minus the
  992. amount of any plan payment reduction for the plan for that
  993. year.
  994.             (B)  Alliance-wide inflation allowance. The amount
  995. by which
  996.     (i)  the regional alliance per capita premium target for
  997. the year, exceeds
  998.     (ii)  such target for the previous year, or, if less, the
  999. weighted average accepted bid (computed under section
  1000. 6004(c)(1)) for such year.
  1001.         (3)  Special rules for new plans.
  1002.             (A)  In general. Subject to subparagraph (B), in
  1003. the case of a plan that is first offered by a regional alliance
  1004. in a year after the first year the maximum complying bid shall
  1005. be the regional alliance per capita premium target for the
  1006. year.
  1007.             (B)  Authority. The Board or a State may establish
  1008. rules to modify the application of subparagraph (A) for
  1009. regional alliance health plans in the State in order
  1010.      (i)  to prevent abusive premium practices by entities
  1011. previously offering plans, or
  1012.  
  1013.     (ii)  to encourage the availability of all types of plans
  1014. in the State and to permit establishment of new plans.
  1015.  
  1016.           Section 6012   PROVIDER PAYMENT REDUCTION.
  1017.                                
  1018.     (a)  Participating Providers.
  1019.  
  1020.         (1)  In general. Each regional alliance health plan, as
  1021. part of its contract under section 1406(e) with any
  1022. participating provider (as defined in section 1407(c), or group
  1023. of participating providers) shall
  1024.  
  1025.             (A)  include a provision that provides that if the
  1026. plan is a noncomplying plan for a year, payments to the
  1027. provider (or group) shall be reduced by the applicable network
  1028. reduction percentage (described in paragraph (2)) for the year,
  1029. and
  1030.  
  1031.             (B)  not include any provision which the State
  1032. determines otherwise varies the payments to such providers (or
  1033. group) because of, or in relation to, a plan payment reduction
  1034. under section 6011 or otherwise is intended to nullify the
  1035. effect of subparagraph (A). The Board may issue regulations
  1036. relating to the requirements of this paragraph.
  1037.  
  1038.          (2)  Applicable network reduction percentage.
  1039.                                
  1040.             (A)  In general. Subject to subparagraph (B), the
  1041. "applicable network reduction percentage", with respect to
  1042. participating providers of a noncomplying plan for a year is
  1043.  
  1044.   (i)  the plan payment reduction amount for the plan for the
  1045. year (as determined under section 6011(c)), divided by
  1046.  
  1047.     (ii)  the final accepted bid for the plan for the year,
  1048. adjusted under subparagraph (B).
  1049.  
  1050.             (B)  Induced volume offset. The Board shall provide
  1051. for an appropriate increase of the percentage reduction
  1052. computed under subparagraph (A) to take into account any
  1053. estimated increase in volume of services provided that may
  1054. reasonably be anticipated as a consequence of applying a
  1055. reduction in payment under this subsection. The Board may
  1056. compute and apply such increase differently for different
  1057. classes of providers or services or different types of health
  1058. plans (as the Board may define).
  1059.  
  1060.     (b)  Other Providers.
  1061.  
  1062.         (1)  In general. Each regional alliance health plan
  1063. that is a noncomplying plan in a year shall provide for a
  1064. reduction in the amount of payments to providers (or groups of
  1065. providers) that are not participating providers under the
  1066. applicable alliance fee schedule under section 1406(c)(3) by
  1067. the applicable nonnetwork reduction percentage (described in
  1068. paragraph (2)) for the year.
  1069.  
  1070.        (2)  Applicable nonnetwork reduction percentage.
  1071.                                
  1072.             (A)  In general. Subject to subparagraph (B), the
  1073. "applicable nonnetwork reduction percentage", with respect to
  1074. nonparticipating providers of a noncomplying plan for a year is
  1075.  
  1076.   (i)  the plan payment reduction amount for the plan for the
  1077. year (as determined under section 6011(c)), divided by
  1078.  
  1079.     (ii)  the final accepted bid for the plan for the year,
  1080. adjusted under subparagraph (B).
  1081.  
  1082.             (B)  Induced volume offset. The Board shall provide
  1083. for an appropriate increase of the percentage reduction
  1084. computed under subparagraph (A) to take into account any
  1085. estimated increase in volume of services provided that may
  1086. reasonably be anticipated as a consequence of applying a
  1087. reduction in payment under this subsection. The Board may
  1088. compute and apply such increase differently for different
  1089. classes of providers or services or different types of health
  1090. plans (as the Board may define).
  1091.  
  1092.     (c)  Application to Cost Sharing and to Balance Billing
  1093. Restrictions. For purposes of applying section 1406(d)
  1094. (relating to balance billing limitations) and part 3 of
  1095. subtitle B of title I (relating to computation of cost
  1096. sharing), the payment basis otherwise used for computing any
  1097. limitation on billing or cost sharing shall be such payment
  1098. basis as adjusted by any reductions effected under this
  1099. section.
  1100.  
  1101.     Part 2   CORPORATE ALLIANCES HEALTH EXPENDITURES
  1102.  
  1103.             Section 6021   CALCULATION OF PREMIUM EQUIVALENTS.
  1104.  
  1105.     (a)  In General. By January 1, 1998, the Board shall
  1106. develop a methodology for calculating an annual per capita
  1107. expenditure equivalent for amounts paid for coverage for the
  1108. comprehensive benefit package within a corporate alliance.
  1109.  
  1110.   (b)  Adjustment Permitted. Such methodology shall permit a
  1111. corporate alliance to petition the Secretary of Labor for an
  1112. adjustment of the inflation adjustment that would otherwise
  1113. apply to compensate for material changes in the demographic
  1114. characteristics of the eligible individuals receiving coverage
  1115. through the alliance.
  1116.  
  1117.     (c)  Reporting. In 2001 and each subsequent year, each
  1118. corporate alliance shall report to the Secretary of Labor, in a
  1119. form and manner specified by the Secretary, the average of the
  1120. annual per capita expenditure equivalent for the previous 3-
  1121. year period.
  1122.             Section 6022   TERMINATION OF CORPORATE ALLIANCE
  1123. FOR EXCESS INCREASE IN EXPENDITURES.
  1124.     (a)  Termination.
  1125.         (1)  In general. If a corporate alliance has two excess
  1126. years (as defined in subsection (b)) in a 3-year-period, then,
  1127. effective beginning with the second year following the second
  1128. excess year in such period
  1129.             (A)  the Secretary of Labor shall terminate the
  1130. corporate alliance, and
  1131.             (B)  employers that were corporate alliance
  1132. employers with respect to such corporate alliance shall become
  1133. regional alliance employers (unless, in the case of a corporate
  1134. alliance with a plan sponsor described in subparagraph (B) or
  1135. (C) of section 1311(b)(1), the employers become corporate
  1136. alliance employers of another such corporate alliance).
  1137.         (2)  Initial 3-year-period. Paragraph (1) shall first
  1138. apply to the 3-year-period beginning with 1998.
  1139.         (3)  Special subsequent treatment for large
  1140. employers.In the case of corporate alliance employers described
  1141. in paragraph (1)(B) that are large employers, the employer
  1142. premium payments under section 6121 are subject to adjustment
  1143. under section 6124.
  1144.         (4)  No further election. If a corporate alliance of a
  1145. large employer is terminated under this subsection, no employer
  1146. that is a corporate alliance employer for that alliance is
  1147. eligible to be a sponsor of a corporate alliance.
  1148.     (b)  Excess Year.
  1149.         (1)  In general. In subsection (a), the term "excess
  1150. year" means, for a corporate alliance, a year (after 2000) for
  1151. which
  1152.             (A)  the rate of increase for the corporate
  1153. alliance (specified in paragraph (2)) for the year, exceeds
  1154.             (B)  the national corporate inflation factor
  1155. (specified in paragraph (3)) for the year.
  1156.         (2)  Rate of increase for corporate alliance.The rate
  1157. of increase for a corporate alliance for a year, specified in
  1158. this paragraph, is the percentage by which
  1159.             (A)  the average of the annual per capita
  1160. expenditure equivalent for the corporate alliance (reported
  1161. under section 6021(c)) for the 3-year period ending with such
  1162. year, exceeds
  1163.             (B)  the average of the annual per capita
  1164. expenditure equivalent for the corporate alliance (reported
  1165. under such subsection) for the 3-year period ending with the
  1166. previous year.
  1167.         (3)  National corporate inflation factor. The national
  1168. corporate inflation factor for a year, specified in this
  1169. paragraph, is the average of the general health care inflation
  1170. factors (as defined in section 6001(a)(3)) for each of the 3
  1171. years ending with such year.
  1172.  
  1173.     Part 3   TREATMENT OF SINGLE-PAYER STATES
  1174.             Section 6031   SPECIAL RULES FOR SINGLE-PAYER
  1175. STATES.
  1176.   In the case of a Statewide single-payer State, for purposes
  1177. of section 1222, the Board shall compute a Statewide per capita
  1178. premium target for each year in the same manner as a regional
  1179. alliance per capita premium target is determined under section
  1180. 6003.
  1181.  
  1182.     Part 4   TRANSITION PROVISIONS
  1183.  
  1184.             Section 6041   MONITORING PRICES AND EXPENDITURES.
  1185.  
  1186.     (a)  In General. The Secretary shall establish a program to
  1187. monitor prices and expenditures in the health care system in
  1188. the United States.
  1189.  
  1190.     (b)  Reports. The Secretary shall periodically report to
  1191. the President on
  1192.  
  1193.         (1)  the rate of increase in expenditures in each
  1194. sector of the health care system, and
  1195.  
  1196.         (2)  how such rates compare with rate of overall
  1197. increase in health care spending and rate of increase in the
  1198. consumer price index.
  1199.  
  1200.     (c)  Access to Information.
  1201.  
  1202.         (1)  In general. The Secretary may obtain, through
  1203. surveys or otherwise, information on prices and expenditures
  1204. for health care services. The Secretary may compel health care
  1205. providers and third party payers to disclose such information
  1206. as is necessary to carry out the program under this section.
  1207.  
  1208.         (2)  Confidentiality. Non-public information obtained
  1209. under this subsection with respect to individual patients is
  1210. confidential.
  1211.  
  1212.     (d)  Periodic Reports. The Secretary shall periodically
  1213.  
  1214. issue public reports on the matters described in subsection
  1215.  
  1216. (b). Title VI, Subtitle B
  1217.  
  1218. Subtitle B    Premium-Related Financings
  1219.  
  1220.     Part 1   FAMILY PREMIUM PAYMENTS
  1221.  
  1222.         Subpart A    Family Share
  1223.  
  1224.             Section 6101   FAMILY SHARE OF PREMIUM.
  1225.  
  1226.     (a)  Requirement. Each family enrolled in a regional
  1227. alliance health plan or in a corporate alliance health plan in
  1228. a class of family enrollment is responsible for payment of the
  1229. family share of premium payable respecting such enrollment.
  1230. Such premium may be paid by an employer or other person on
  1231. behalf of such a family.
  1232.  
  1233.  
  1234.     (b)  Family Share of Premium Defined.
  1235.  
  1236.  
  1237.         (1)  In general. In this subtitle, the term "family
  1238. share of premium" means, with respect to enrollment of a family
  1239.  
  1240.  
  1241.             (A)  in a regional alliance health plan, the amount
  1242. specified in paragraph (2) for the class, or
  1243.             (B)  in a corporate alliance health plan, the
  1244. amount specified in paragraph (3) for the class.
  1245.         (2)  Regional alliance.
  1246.             (A)  In general. The amount specified in this
  1247. paragraph for a health plan based on a class of family
  1248. enrollment is the sum of the base amounts described in
  1249. subparagraph (B) reduced (but not below zero) by the sum of the
  1250. amounts described in subparagraph (C).
  1251.             (B)  Base. The base amounts described in this
  1252. subparagraph (for a plan for a class of enrollment) are as
  1253. follows:
  1254.    (i)  Regional alliance premium. The premium specified in
  1255. section 6102(a) with respect to such class of enrollment.
  1256.  
  1257.     (ii)  Family collection shortfall. 20 percent of the family
  1258. collection shortfall add-on (computed under section 6107 for
  1259. such class).
  1260.  
  1261.             (C)  Credits and discounts. The amounts described
  1262. in this subparagraph (for a plan for a class of enrollment) are
  1263. as follows:
  1264.  
  1265.     (i)  Alliance credit. The amount of the alliance credit
  1266. under section 6103(a).
  1267.  
  1268.    (ii)  Income related discount. The amount of any income-
  1269. related discount provided under section 6104(a)(1).
  1270.  
  1271.     (iii)  Excess premium credit. The amount of any excess
  1272. premium credit provided under section 6105.
  1273.  
  1274.     (iv)  Corporate alliance opt-in credit. The amount of any
  1275. corporate alliance opt-in credit provided under section 6106.
  1276.  
  1277.     (v)  Additional credit for ssi and afdc recipients. In the
  1278. case of an SSI or AFDC family or for whom the amount described
  1279. in clause (ii) is equal to the amount described in section
  1280. 6104(b)(1)(A), the amount described in subparagraph (B)(ii).
  1281.  
  1282.             (D)  Limit on miscellaneous credits. In no case
  1283. shall the family share, due to credits under subparagraph (C),
  1284. be less than zero.
  1285.  
  1286.         (3)  Corporate alliance.
  1287.  
  1288.             (A)  In general. The amount specified in this
  1289. paragraph for a health plan based on a class of family
  1290. enrollment is the premium described in subparagraph (B) reduced
  1291. (but not below zero) by the sum of the amounts described in
  1292. subparagraph (C).
  1293.  
  1294.           (B)  Premium. The premium described in this
  1295. subparagraph (for a plan for a class of enrollment) is premium
  1296. specified under section 1384 with respect to the plan and class
  1297. of enrollment involved.
  1298.  
  1299.             (C)  Credits and discounts. The amounts described
  1300. in this subparagraph  (for a plan for a class of enrollment)
  1301. are as follows:
  1302.  
  1303.     (i)  Alliance credit. The amount of the alliance credit
  1304. under section 6103(b).
  1305.    (ii)  Income related discount. The amount of any income-
  1306. related discount provided under section 6104(a)(2).
  1307.  
  1308.             Section 6102   AMOUNT OF PREMIUM.
  1309.     (a)  Regional Alliance. The amount of the premium charged
  1310. by a regional alliance for all families in a class of family
  1311. enrollment under a regional alliance health plan offered by the
  1312. alliance is equal to the product of
  1313.         (1)  the final accepted bid for the plan (as defined in
  1314. section 6000(a)(2)),
  1315.         (2)  the uniform per capita conversion factor
  1316. (specified under section             1341(b)) for the alliance,
  1317. and
  1318.         (3)  the premium class factor established by the Board
  1319. for that class under section 1531.
  1320.     (b)  Reference to Corporate Alliance Premium Provisions.
  1321. The amount of the premium charged by a corporate alliance for
  1322. all families in a class of family enrollment under a corporate
  1323. alliance health plan offered by the alliance is specified under
  1324. section 1384.
  1325.   (c)  Special Rules for Divided Families. In the case of an
  1326. individual who is a qualifying employee of an employer, if the
  1327. individual has a spouse or child who is not treated as part of
  1328. the individual's family because of section 1012
  1329.  
  1330.         (1)  the combined premium for both families under this
  1331. section shall be computed as though such section had not
  1332. applied if such combined premium is less than the total of the
  1333. premiums otherwise applicable (without regard to this
  1334. subsection),
  1335.  
  1336.         (2)  the regional alliance shall divide such combined
  1337. premium between the families proportionally (consistent with
  1338. rules established by the Board), and
  1339.  
  1340.         (3)  in such case, credits and other amounts shall be
  1341. prorated in a manner consistent with rules established by the
  1342. Board.
  1343.  
  1344.             Section 6103   ALLIANCE CREDIT.
  1345.  
  1346.     (a)  Regional Alliances. The credit provided under this
  1347. section for a family enrolled in a regional alliance health plan
  1348. through a regional alliance for a class of family enrollment is
  1349. equal to 80 percent of the weighted average premium (as defined
  1350. in section 6000(b)) for health plans offered by the alliance for
  1351. the class.
  1352.  
  1353.     (b)  Corporate Alliances. The credit provided under this
  1354. section for a family enrolled in a corporate alliance health
  1355. plan for a class of family enrollment is equal to the minimum
  1356. employer premium payment required under section 6131 with
  1357. respect to the family.
  1358.  
  1359.             Section 6104   PREMIUM DISCOUNT BASED ON INCOME.
  1360.  
  1361.     (a)  In General.
  1362.  
  1363.         (1)  Enrollees in regional alliance health plans. Each
  1364. family enrolled with a regional alliance health plan is entitled
  1365. to a premium discount under this section, in the amount
  1366. specified in subsection (b), if the family
  1367.             (A)  is an AFDC or SSI family,
  1368.             (B)  is determined, under subpart D of part 3 of
  1369. subtitle D of title I, to have family adjusted income below 150
  1370. percent of the applicable poverty level, or
  1371.             (C)  is a family described in subsection (c)(3) for
  1372. which the family obligation amount under subsection (c) for the
  1373. year would otherwise exceed a specified percent of family
  1374. adjusted income described in such subsection.
  1375.       (2)  Enrollees in corporate alliance health plans.
  1376.             (A)  In general. Subject to subparagraph (B), each
  1377. family enrolled with a corporate alliance health plan in a
  1378. class of family enrollment by virtue of the full-time
  1379. employment of a low-wage employee (as defined in subparagraph
  1380. (B)) is entitled to a premium discount under this section in
  1381. the amount (if any) by which
  1382.   (i)  95 percent of the premium (specified in section 1384)
  1383. for the least expensive corporate alliance health plan that is
  1384. offered to the employee and that is a lower or combination cost
  1385. sharing plan (as defined in paragraphs (7) and (20) of section
  1386. 1902 for that class and premium area), exceeds
  1387.  
  1388.    (ii)  the alliance credit under section 6103(b) for that
  1389. class.
  1390.  
  1391.             (B)  Low-wage employee defined.
  1392.  
  1393.     (i)  In general. In this paragraph, the term "low-wage
  1394. employee" means, with respect to an employer, an employee who
  1395. is employed on a full-time basis and who is receiving wages (as
  1396. defined in section 1901(a)(1)(A)) for employment for the
  1397. employer, as determined under subparagraph (C)(ii)), at an
  1398. annual rate of less than $15,000 (as adjusted under clause
  1399. (ii)).
  1400.  
  1401.     (ii)  Indexing. For a year after 1994, the dollar amount
  1402. specified in clause (i) shall be increased or decreased by the
  1403. same percentage as the percentage increase or decrease by which
  1404. the average CPI (described in section 1902(9)) for the 12-month
  1405. period ending with August 31 of the preceding year exceeds such
  1406. average for the 12-month period ending with August 31, 1993.
  1407.  
  1408.             (C)  Timing of determination.
  1409.  
  1410.     (i)  In general. The determination of whether or not an
  1411. employee is a low-wage employee shall be made, in accordance
  1412. with rules of the Secretary of Labor, at the time of initial
  1413. enrollment and shall also be made at the time of each
  1414. subsequent open enrollment period, on the basis of the wages
  1415. payable by the employer at that time.
  1416.  
  1417.     (ii)  Effective date. Such determination shall apply as of
  1418. the effective date of the initial enrollment, or, in the case
  1419. of an open enrollment period, as of the effective date of
  1420. changes in enrollment during such period.
  1421.  
  1422.         (3)  No liability for indians and certain veterans and
  1423. military personnel.
  1424.  
  1425.             (A)  In general. In the case of an individual
  1426. described in subparagraph (B), because the applicable health
  1427. plan does not impose any premium for such an individual, the
  1428. individual is not eligible for any premium discount under this
  1429. section.
  1430.  
  1431.             (B)  Individuals described. An individual described
  1432. in this subparagraph is
  1433.  
  1434.  
  1435.     (i)  an electing veteran (as defined in section 1012(d)(1))
  1436. who is enrolled under a health plan of the Department of
  1437. Veterans Affairs and who, under the laws and rules as in effect
  1438. as of December 31, 1994, has a service-connected disability or
  1439. who is unable to defray the expenses of necessary care as
  1440. determined under section 1722(a) of title 38, United States
  1441. Code,
  1442.  
  1443.   (ii)  active duty military personnel (as defined in section
  1444. 1012(d)(2)), and
  1445.  
  1446.     (iii)  an electing Indian (as defined in section
  1447. 1012(d)(3)).
  1448.  
  1449.       (4)  Monthly application to afdc and ssi families.
  1450. Paragraph (1)(A) (and the family obligation amount under
  1451. subsection (c) insofar as it relates to an AFDC or SSI family)
  1452. shall be applied to the premium or family obligation amount
  1453. only for months in which the family is such an AFDC or SSI
  1454. family.
  1455.  
  1456.     (b)  Amount of Premium Discount for Regional Alliance
  1457. Health Plans.
  1458.  
  1459.         (1)  In general. Subject to the succeeding paragraphs
  1460. of this subsection, the amount of the premium discount under
  1461. this subsection for a family enrolled in a regional alliance
  1462. health plan under a class of family enrollment is equal to
  1463.  
  1464.             (A)  20 percent of the weighted average premium for
  1465. regional alliance health plans offered by the regional alliance
  1466. for that class of enrollment, increased by any amount provided
  1467. under paragraph (2); reduced (but not below zero) by
  1468.  
  1469.             (B)  the sum of
  1470.  
  1471.    (i)  the family obligation amount described in subsection
  1472. (c), and
  1473.  
  1474.     (ii)  the amount of any employer payment (not required
  1475. under part 2) towards the family share of premiums for covered
  1476. members of the family.
  1477.  
  1478.         (2)  Increase to assure enrollment in at-or-below-
  1479. averagecost plan. If a regional alliance determines that a
  1480. family eligible for a discount under this section is unable to
  1481. enroll in a at-or-below-average-cost plan (as defined in
  1482. paragraph (3)) that serves the area in which the family resides,
  1483. the amount of the premium discount under this subsection is
  1484. increased but only to such amount as will permit the family to
  1485. enroll in a regional alliance health plan without the need to
  1486. pay a family share of premium under this part in excess of the
  1487. sum described in paragraph (1)(B).
  1488.  
  1489.        (3)  At-or-below-average-cost plan defined. In this
  1490. section, the term "at-or-below-average-cost plan" means a
  1491. regional alliance health plan the premium for which does not
  1492. exceed, for the class of family enrollment involved, the
  1493. weighted average premium for the regional alliance.
  1494.  
  1495.     (c)  Family Obligation Amount.
  1496.         (1)  Determination. Subject to paragraphs (2) and (3),
  1497. the family obligation amount under this subsection is
  1498. determined as follows:
  1499.             (A)  No obligation if income below income threshold
  1500. amount or if afdc or ssi family.If the family adjusted income
  1501. (as defined in section 1372(d)) of the family is less than the
  1502. income threshold amount (specified in paragraph (4)) or if the
  1503. family is an AFDC or SSI family, the family obligation amount
  1504. is zero.
  1505.             (B)  Income above income threshold amount. If such
  1506. income is at least such income threshold amount and the family
  1507. is not an AFDC or SSI family, the family obligation amount is
  1508. the sum of the following:
  1509.    (i)  For income (above income threshold amount) up to the
  1510. poverty level. The product of the initial marginal rate
  1511. (specified in paragraph (2)) and the amount by which
  1512.  
  1513.             (I)  the family adjusted income (not including any
  1514. portion that exceeds the applicable poverty level for the class
  1515. of family involved), exceeds
  1516.  
  1517.             (II)  such income threshold amount.
  1518.  
  1519.     (ii)  Graduated phase out of discount up to 150 percent of
  1520. poverty level. The product of the final marginal rate
  1521. (specified in paragraph (2)) and the amount by which the family
  1522. adjusted income exceeds 100 percent (but is less than 150
  1523. percent) of the applicable poverty level.
  1524.  
  1525.         (2)  Marginal rates. In paragraph (1)
  1526.  
  1527.             (A)  Individual marginal rates. For a year for an
  1528. individual class of enrollment
  1529.  
  1530.     (i)  Initial marginal rate. The initial marginal rate is
  1531. the ratio of
  1532.  
  1533.             (I)  3 percent of the applicable poverty level for
  1534. the individual class of enrollment for the year, to
  1535.  
  1536.             (II)  the amount by which such poverty level
  1537. exceeds such income threshold amount.
  1538.  
  1539.    (ii)  Final marginal rate. The final marginal rate is the
  1540. ratio of
  1541.  
  1542.             (I)  the amount by which the general family share
  1543. (as defined in subparagraph (C)) for an individual class of
  1544. enrollment exceeds 3 percent of the applicable poverty level
  1545. (for an individual class of enrollment for the year); to
  1546.  
  1547.             (II)  50 percent of such poverty level.
  1548.                                
  1549.             (B)  Family marginal rates .For a year for a family
  1550. class of enrollment (as defined in section 1011(c)(2)(A))
  1551.  
  1552.     (i)  Initial marginal rate. The initial marginal rate is
  1553. the ratio of
  1554.  
  1555.             (I)  3 percent of the applicable poverty level for
  1556. a dual parent class of enrollment for the year, to
  1557.  
  1558.             (II)  the amount by which such poverty level
  1559. exceeds such income threshold amount.
  1560.  
  1561.    (ii)  Final marginal rate. The final marginal rate is the
  1562. ratio of
  1563.  
  1564.             (I)  the amount by which the general family share
  1565. (as defined in subparagraph (C)) for a dual parent class of
  1566. enrollment exceeds 3 percent of the applicable poverty level
  1567. (for such a class for the year); to
  1568.  
  1569.             (II)  50 percent of such poverty level.
  1570.                                
  1571.             (C)  General family share. In subparagraphs (A) and
  1572. (B), the term "general family share" means, for a class, the
  1573. weighted average premium for the class minus the alliance
  1574. credit (determined without regard to this section).
  1575.  
  1576.        (3)  Limitation to 3.9 percent for all families.
  1577.                                
  1578.             (A)  In general.
  1579.  
  1580.     (i)  Families with income below 150 percent of poverty. In
  1581. the case of a family with family adjusted income of less than
  1582. 150 percent of the applicable poverty level, in no case shall
  1583. the family obligation amount under this subsection for the year
  1584. exceed 3.9 percent (adjusted under subparagraph (C)) of the
  1585. amount of such adjusted income.
  1586.  
  1587.     (ii)  Other families with income below $40,000. In the case
  1588. of a family with family adjusted income of at least 150 percent
  1589. of the applicable poverty level but less than $40,000 (adjusted
  1590. under subparagraph (B)) for a year, the family obligation
  1591. amount under this subsection for the year is equal to 3.9
  1592. percent (adjusted under subparagraph (C)) of the amount of such
  1593. adjusted income.
  1594.  
  1595.             (B)  Indexing of dollar amounts.
  1596.   (i)  In general. For a year after 1994, the dollar amounts
  1597. specified in subparagraph (A)(i) and in section 6113(d)(1)(B)
  1598. shall be increased or decreased by the same percentage as the
  1599. percentage increase or decrease by which the average CPI
  1600. (described in section 1902(9)) for the 12-month-period ending
  1601. with August 31 of the preceding year exceeds such average for
  1602. the 12-month period ending with August 31, 1993.
  1603.  
  1604.     (ii)  Rounding. The dollar amounts adjusted under this
  1605. subparagraph shall be rounded each year to the nearest multiple
  1606. of $100.
  1607.  
  1608.             (C)  Indexing of percentage.
  1609.  
  1610.     (i)  In general. The percentage specified in subparagraph
  1611. (A) shall be adjusted for any year after 1994 so that the
  1612. percentage for the year bears the same ratio to the percentage
  1613. so specified as the ratio of
  1614.  
  1615.             (I)  1 plus the general health care inflation
  1616. factor (as defined in section 6001(a)(3)) for the year, bears
  1617. to
  1618.  
  1619.             (II)  1 plus the percentage specified in section
  1620. 1136(b) (relating to indexing of dollar amounts related to cost
  1621. sharing) for the year.
  1622.  
  1623.   (ii)  Rounding. Any adjustment under clause (i) for a year
  1624. shall be rounded to the nearest multiple of \1/10\ of 1
  1625. percentage point.
  1626.         (4)  Income threshold amount.
  1627.             (A)  In general. For purposes of this subtitle, the
  1628. income threshold amount specified in this paragraph is $1,000
  1629. (adjusted under subparagraph (B)) .
  1630.             (B)  Indexing. For a year after 1994, the income
  1631. threshold amount specified in subparagraph (A) shall be
  1632. increased or decreased by the same percentage as the percentage
  1633. increase or decrease by which the average CPI (described in
  1634. section 1902(9)) for the 12-month-period ending with August 31
  1635. of the preceding year exceeds such average for the 12-month
  1636. period ending with August 31, 1993.
  1637.             (C)  Rounding. Any increase or decrease under
  1638. subparagraph (B) for a year shall be rounded to the nearest
  1639. multiple of $10.
  1640.  
  1641.  
  1642.